Begini Cara & Contoh Surat Pernyataan Keluar PBI BPJS

Diperbarui: 23 Jun, 2025 • 0 • menit membaca

Daftar Isi

contoh surat pernyataan keluar pbi
Image just for illustration

Hai teman-teman, pernah denger soal PBI BPJS Kesehatan? Itu lho, singkatan dari Penerima Bantuan Iuran. Ini adalah program keren dari pemerintah kita buat memastikan masyarakat yang kurang mampu tetap bisa punya jaminan kesehatan lewat BPJS Kesehatan. Iurannya disubsidi penuh sama pemerintah, jadi pesertanya nggak perlu bayar bulanan. Tapi, ada kalanya seseorang perlu atau mau keluar dari status kepesertaan PBI ini. Nah, salah satu dokumen penting yang dibutuhkan untuk proses ini adalah surat pernyataan keluar PBI.

Apa Itu PBI BPJS Kesehatan dan Kenapa Bisa Keluar?¶

Jadi, PBI BPJS Kesehatan itu segmen kepesertaan khusus. Data pesertanya datang dari Basis Data Terpadu (BDT) yang dikelola Kementerian Sosial, terus divalidasi sama pemerintah daerah (biasanya Dinas Sosial). Mereka yang masuk PBI ini adalah saudara-saudara kita yang memang secara ekonomi tergolong miskin atau tidak mampu, dan nama mereka diusulkan oleh pemerintah daerah. Tujuan utamanya ya biar semua warga negara dapat akses layanan kesehatan tanpa terbebani biaya iuran.

Lalu, kenapa ada yang keluar dari PBI? Banyak alasannya. Mungkin kondisi ekonominya sudah membaik dan merasa mampu membayar iuran sendiri. Atau bisa juga karena sudah pindah domisili ke daerah lain yang berbeda data BDT-nya. Alasan lain yang sering terjadi adalah karena sudah bekerja di sektor formal dan iurannya ditanggung perusahaan (jadi masuk segmen Pekerja Penerima Upah/PPU), atau bahkan ada yang mendaftar mandiri di segmen Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) alias BPJS Mandiri karena alasan tertentu, misalnya biar bisa pilih kelas perawatan yang lebih tinggi (meskipun PBI cuma bisa kelas 3). Ada juga kasus data yang nggak akurat atau peserta yang sudah meninggal dunia tapi datanya belum diperbarui. Apapun alasannya, keluar dari PBI memerlukan proses administrasi yang jelas.

Pentingnya Surat Pernyataan Keluar PBI¶

Surat pernyataan keluar PBI ini bukan sekadar secarik kertas biasa. Ini adalah dokumen resmi yang menyatakan keinginan atau kebutuhan seseorang untuk tidak lagi terdaftar sebagai peserta PBI BPJS Kesehatan. Dokumen ini menjadi bukti formal yang diajukan ke pihak berwenang (biasanya Dinas Sosial setempat sebagai pengusul data PBI) untuk memproses penonaktifan kepesertaan PBI. Tanpa surat ini, prosesnya bisa jadi terhambat atau bahkan tidak bisa diproses, karena perlu ada pernyataan jelas dari yang bersangkutan atau perwakilan yang sah.

Surat ini juga menunjukkan bahwa kamu menyadari konsekuensi dari keluar dari PBI. Artinya, kamu tidak lagi mendapatkan subsidi iuran dari pemerintah dan, jika masih ingin memiliki jaminan kesehatan BPJS, kamu harus beralih ke segmen kepesertaan lain dan membayar iurannya secara mandiri atau ditanggung pemberi kerja. Makanya, isian dalam surat ini harus jelas, jujur, dan sesuai kondisi sebenarnya. Jangan sampai data yang kamu berikan salah atau tidak lengkap karena bisa merepotkan dirimu sendiri dan juga pihak yang memproses.

Komponen Wajib dalam Surat Pernyataan Keluar PBI¶

Surat pernyataan, dalam bentuk apapun, punya struktur standar supaya informatif dan punya kekuatan hukum. Begitu juga dengan surat pernyataan keluar PBI ini. Ada beberapa bagian penting yang wajib ada di dalamnya:

Identitas Lengkap Pembuat Pernyataan¶

Ini bagian paling krusial. Harus mencantumkan data diri secara lengkap dan akurat sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP). Data yang perlu ada antara lain:
* Nama lengkap (sesuai KTP)
* Nomor Induk Kependudukan (NIK) (sesuai KTP)
* Nomor Kartu Keluarga (KK)
* Alamat lengkap (sesuai KTP/domisili saat ini)
* Nomor telepon yang bisa dihubungi (penting untuk verifikasi jika diperlukan)
* Nomor Kartu BPJS Kesehatan PBI (jika masih ada kartunya atau tahu nomornya)

Data ini penting banget buat memastikan bahwa orang yang membuat pernyataan memang benar peserta PBI yang dimaksud. Salah satu angka NIK saja bisa bikin prosesnya jadi rumit lho!

Pernyataan Keinginan/Kebutuhan Keluar dari PBI¶

Ini adalah inti dari suratnya. Harus ada kalimat yang jelas dan tegas menyatakan bahwa kamu, dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan, ingin atau membutuhkan untuk keluar dari kepesertaan BPJS Kesehatan segmen PBI. Gunakan kata-kata yang lugas, misalnya “dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari kepesertaan…” atau “menyatakan bahwa saya tidak lagi membutuhkan status kepesertaan PBI…”.

Alasan Keluar dari PBI¶

Bagian ini menjelaskan kenapa kamu ingin keluar. Alasannya harus spesifik dan jujur. Beberapa contoh alasan yang valid:
* Sudah menjadi peserta BPJS PPU (ditanggung perusahaan tempat bekerja).
* Sudah mendaftar sebagai peserta BPJS Mandiri (PBPU) dan membayar iuran sendiri.
* Kondisi ekonomi sudah membaik dan tidak lagi masuk kriteria PBI.
* Pindah domisili ke luar wilayah jangkauan data PBI sebelumnya.
* Data ganda (terdaftar PBI di dua tempat atau terdaftar PBI padahal sudah di segmen lain).
* Meninggal dunia (surat pernyataan dibuat oleh ahli waris).

Menyebutkan alasan dengan jelas membantu petugas memproses permohonanmu dan memahami konteksnya.

Pernyataan Menyadari Konsekuensi¶

Ini menunjukkan bahwa kamu paham apa yang terjadi setelah keluar dari PBI. Cantumkan kalimat yang kurang lebih menyatakan kamu paham bahwa setelah keluar dari PBI, kamu tidak lagi disubsidi iurannya oleh pemerintah. Kalau mau tetap punya BPJS, harus daftar ke segmen lain dan bayar sendiri. Ini penting supaya tidak ada komplain di kemudian hari setelah status PBI dinonaktifkan.

Tanggal Pembuatan dan Tanda Tangan¶

Surat pernyataan harus diberi tanggal kapan dibuat. Lalu, di bagian bawah, harus ada nama lengkap dan tanda tangan si pembuat pernyataan. Tanda tangan ini bukti otentik bahwa pernyataan tersebut benar dibuat oleh yang bersangkutan.

Saksi atau Pengesahan (Opsional tapi Disarankan)¶

Untuk menambah kekuatan hukum dan validitas surat, kadang diperlukan saksi atau pengesahan dari pihak berwenang setempat, misalnya Ketua RT/RW atau bahkan bisa juga dari petugas di Dinas Sosial saat penyerahan surat. Ini tergantung persyaratan di daerah masing-masing, tapi melampirkan tanda tangan saksi atau pengesahan biasanya memperkuat proses permohonanmu.

Langkah-Langkah Menulis Surat Pernyataan Keluar PBI¶

Menulis surat ini sebenarnya nggak susah kok, apalagi kalau kamu sudah punya contohnya. Tapi, biar hasilnya rapi dan benar, ikuti langkah-langkah ini:

Siapkan Data Diri: Kumpulkan semua dokumen yang dibutuhkan: KTP, Kartu Keluarga, dan kalau ada, Kartu BPJS PBI lamamu. Catat semua data yang diperlukan dengan benar.
Tentukan Format: Kamu bisa ketik suratnya di komputer atau tulis tangan. Kalau tulis tangan, pastikan tulisanmu rapi dan mudah dibaca ya. Lebih baik diketik agar terlihat profesional dan mudah digandakan.
Mulai dengan Judul: Buat judul yang jelas di bagian atas, misalnya “SURAT PERNYATAAN KELUAR DARI KEPESERTAAN PBI BPJS KESEHATAN”.
Tulis Pembuka: Awali dengan kalimat pengantar singkat, misalnya “Yang bertanda tangan di bawah ini:” lalu diikuti data dirimu.
Cantumkan Identitas: Masukkan data diri lengkapmu sesuai poin-poin yang disebutkan sebelumnya (Nama, NIK, KK, Alamat, No. Telp, No. BPJS PBI jika ada). Bisa pakai format daftar atau tabel kecil biar rapi.
Tulis Pernyataan Inti: Sampaikan dengan jelas bahwa kamu ingin keluar dari PBI BPJS Kesehatan.
Jelaskan Alasan: Sebutkan alasanmu keluar dengan singkat dan jelas.
Sertakan Pernyataan Konsekuensi: Tuliskan bahwa kamu paham konsekuensi dari keluarnya kamu dari PBI.
Tutup dengan Pengesahan: Tulis tempat dan tanggal surat dibuat, lalu beri spasi untuk tanda tanganmu. Di bawahnya, tulis nama lengkapmu.
Bagian Saksi/Pengesahan: Sediakan tempat untuk tanda tangan saksi (jika perlu) atau pengesahan dari RT/RW. Posisinya biasanya di sebelah kiri bawah, sejajar dengan tanda tanganmu di kanan bawah.
Cek Ulang: Baca kembali surat yang sudah kamu tulis. Pastikan semua data benar, tidak ada typo, dan kalimatnya jelas.

Contoh Surat Pernyataan Keluar PBI BPJS Kesehatan¶

Oke, sekarang kita lihat contoh suratnya biar kebayang. Ini cuma contoh ya, kamu bisa sesuaikan redaksinya dengan kondisimu.

SURAT PERNYATAAN KELUAR DARI KEPESERTAAN PBI BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Data Diri	Keterangan
Nama Lengkap	[Nama Lengkap Anda Sesuai KTP]
Nomor Induk Kependudukan (NIK)	[NIK 16 digit]
Nomor Kartu Keluarga (KK)	[Nomor KK]
Alamat Lengkap	[Alamat Lengkap Sesuai KTP/Domisili]
Nomor Telepon	[Nomor Telepon Aktif]
Nomor Kartu BPJS PBI	[Nomor Kartu BPJS PBI Anda, jika tahu]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Mengundurkan diri dan/atau menyatakan tidak lagi membutuhkan status sebagai peserta BPJS Kesehatan segmen Penerima Bantuan Iuran (PBI) dari pemerintah.
2. Alasan saya mengajukan permohonan keluar dari kepesertaan PBI adalah: [Pilih salah satu atau sebutkan alasan spesifik Anda]
* Sudah terdaftar dan memiliki jaminan kesehatan dari perusahaan tempat saya bekerja (peserta PPU).
* Sudah mendaftar dan aktif membayar iuran BPJS Kesehatan secara mandiri (peserta PBPU).
* Kondisi ekonomi keluarga saya sudah membaik dan merasa mampu membayar iuran BPJS secara mandiri.
* Sudah pindah domisili ke luar wilayah Kabupaten/Kota [Sebutkan Nama Kab/Kota Lama] dan data kependudukan saya sudah berpindah.
* [Sebutkan alasan spesifik lainnya secara singkat dan jelas].
3. Dengan dinonaktifkannya status kepesertaan PBI saya, maka segala hak dan kewajiban terkait kepesertaan PBI tersebut dinyatakan berakhir.
4. Saya memahami dan menyadari bahwa setelah status kepesertaan PBI saya nonaktif, saya tidak lagi mendapatkan subsidi iuran dari pemerintah dan apabila ingin memiliki jaminan kesehatan BPJS, saya wajib mendaftar pada segmen kepesertaan lain dan membayar iuran sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Segala informasi yang saya berikan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Kota Tempat Surat Dibuat], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Yang Membuat Pernyataan,

(Tanda Tangan)

[Nama Lengkap Anda]

(Bagian Opsional: Jika diminta atau diperlukan)

Disahkan Oleh:	Saksi:
[Nama Jabatan, misal: Kepala Desa/Lurah atau Ketua RT/RW]	[Nama Saksi 1]
(Tanda Tangan & Stempel)	(Tanda Tangan)
[Nama Lengkap Pejabat]	[Nama Lengkap Saksi 1]
	[Nama Saksi 2, jika ada]
	(Tanda Tangan)
	[Nama Lengkap Saksi 2]

Contoh di atas bisa kamu ketik ulang atau salin, lalu lengkapi bagian yang ada di dalam kurung siku [] dengan data diri dan alasanmu yang sebenarnya. Pastikan datanya sangat akurat ya, terutama NIK dan Nomor KK.

Proses Pengajuan Surat Pernyataan dan Dokumen Pendukung Lainnya¶

Setelah surat pernyataan selesai dibuat dan ditandatangani (kalau perlu disahkan RT/RW/Lurah), surat ini tidak serta merta membuat status PBI kamu langsung nonaktif. Surat ini adalah salah satu dokumen yang diperlukan untuk proses pengajuan penonaktifan.

Proses selanjutnya biasanya melibatkan:

Pengajuan ke Dinas Sosial Setempat: Karena data PBI diusulkan dan dikelola oleh Dinas Sosial di tingkat Kabupaten/Kota, surat pernyataan ini umumnya diajukan ke Dinas Sosial atau instansi lain yang ditunjuk pemerintah daerah untuk mengelola data PBI. Kamu bisa tanyakan ke kantor kelurahan/desa atau langsung ke Dinas Sosial setempat untuk prosedur pastinya.
Melengkapi Dokumen Pendukung: Selain surat pernyataan, kamu biasanya akan diminta melampirkan dokumen-dokumen berikut:
- Fotokopi KTP
- Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
- Fotokopi Kartu BPJS PBI (jika ada)
- Dokumen pendukung alasan keluar, misalnya:
  - Fotokopi kartu BPJS PPU dari perusahaan (jika alasan keluar karena sudah ditanggung perusahaan).
  - Fotokopi kartu BPJS Mandiri dan bukti pembayaran iuran (jika sudah daftar mandiri).
  - Surat keterangan pindah domisili dari Dukcapil (jika alasan pindah domisili).
  - Surat Keterangan Kematian dari Dukcapil (jika surat dibuat oleh ahli waris karena peserta meninggal dunia).
Verifikasi Data: Pihak Dinas Sosial akan memverifikasi data yang kamu berikan dengan database yang mereka miliki. Mereka mungkin juga perlu berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan.
Proses Penonaktifan: Jika semua dokumen lengkap dan alasan valid, Dinas Sosial akan mengajukan penonaktifan data PBI kamu dari Basis Data Terpadu (BDT). Perubahan di BDT ini nanti akan diintegrasikan dengan data kepesertaan di BPJS Kesehatan. Proses ini membutuhkan waktu, bisa beberapa hari hingga minggu, tergantung antrean dan sistem di daerahmu.
Konfirmasi: Setelah proses selesai, status kepesertaan PBI kamu akan dinonaktifkan. Kamu bisa coba cek status kepesertaanmu melalui aplikasi Mobile JKN atau bertanya langsung ke kantor BPJS Kesehatan.

Penting untuk diingat, proses penonaktifan PBI tidak bisa dilakukan langsung di kantor BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan hanya mengelola data kepesertaan berdasarkan data yang diusulkan oleh pemerintah daerah (untuk PBI) atau dilaporkan oleh perusahaan/peserta mandiri. Jadi, jalur utama untuk keluar dari PBI adalah melalui Dinas Sosial setempat.

Fakta Menarik Seputar PBI dan BPJS Kesehatan¶

Tahukah kamu? Jumlah peserta PBI ini sangat besar, mencapai puluhan juta jiwa di seluruh Indonesia. Ini menunjukkan betapa pentingnya peran pemerintah dalam menjamin kesehatan masyarakat yang kurang mampu.
Pendanaan iuran PBI berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) dan bisa juga dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD), tergantung kesepakatan antara pemerintah pusat dan daerah.
Data PBI ini selalu diperbarui secara berkala. Pemerintah daerah melakukan verifikasi dan validasi data BDT untuk memastikan bahwa yang menerima bantuan iuran memang yang berhak. Proses ini bisa menyebabkan status kepesertaan PBI seseorang bisa aktif atau nonaktif berdasarkan hasil pembaruan data.
Meskipun iurannya ditanggung pemerintah, peserta PBI punya hak dan kewajiban yang sama dalam mengakses layanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan rumah sakit rujukan seperti peserta BPJS dari segmen lain (PPU atau PBPU), tentunya sesuai prosedur dan indikasi medis yang berlaku. Mereka berhak mendapatkan pelayanan di kelas 3.

Tips Agar Proses Keluar PBI Berjalan Lancar¶

Mengurus administrasi memang kadang bikin pusing, tapi dengan persiapan yang matang, proses keluar dari PBI ini bisa berjalan lancar. Berikut beberapa tipsnya:

Siapkan Dokumen dengan Lengkap: Pastikan semua dokumen yang diminta (KTP, KK, kartu BPJS, surat pernyataan, dokumen pendukung alasan) sudah siap dan fotokopinya tersedia. Cek lagi nomor-nomor penting seperti NIK dan KK.
Buat Surat Pernyataan dengan Jelas: Gunakan bahasa yang mudah dipahami, data yang akurat, dan sebutkan alasanmu dengan spesifik. Jangan ada informasi yang ditutup-tutupi atau dipalsukan.
Datangi Instansi yang Tepat: Pastikan kamu datang ke Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau kantor lain yang ditunjuk di daerahmu. Jangan datang ke kantor BPJS Kesehatan untuk pengajuan awal keluar PBI, karena mereka akan mengarahkanmu kembali ke Dinas Sosial.
Tanyakan Prosedur Detail: Setiap daerah mungkin punya sedikit perbedaan prosedur. Jangan ragu bertanya kepada petugas di Dinas Sosial mengenai langkah-langkah yang harus diikuti, dokumen tambahan yang mungkin diperlukan, dan perkiraan waktu pemrosesan.
Simpan Bukti Pengajuan: Jika memungkinkan, minta bukti penyerahan surat atau permohonanmu dari petugas Dinas Sosial. Ini berguna jika di kemudian hari ada masalah atau kamu perlu menanyakan status permohonanmu.
Follow Up Secara Berkala: Jika setelah beberapa minggu status PBI kamu belum juga nonaktif, coba hubungi kembali Dinas Sosial untuk menanyakan status permohonanmu.

Dengan mengikuti tips ini, diharapkan proses pengajuan surat pernyataan keluar PBI kamu bisa berjalan lebih efisien dan tanpa hambatan yang berarti. Ingat, surat pernyataan ini adalah langkah awal yang penting dalam proses penonaktifan status PBI-mu.

Opsi Kepesertaan BPJS Lain Setelah Keluar dari PBI¶

Setelah berhasil keluar dari status PBI, kamu punya beberapa pilihan jika masih ingin memiliki jaminan kesehatan dari BPJS Kesehatan:

Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU): Jika kamu bekerja di perusahaan atau instansi (baik PNS, TNI, Polri, pegawai swasta, atau BUMN/BUMD), kemungkinan besar kamu akan didaftarkan oleh pemberi kerjamu. Iuran BPJS PPU sebagian ditanggung perusahaan dan sebagian dipotong dari gajimu. Kamu bisa konfirmasi ke bagian HRD kantormu apakah sudah terdaftar.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) / Mandiri: Jika kamu wiraswasta, pekerja lepas (freelancer), petani, nelayan, atau tidak terikat hubungan kerja formal, kamu bisa mendaftar BPJS secara mandiri. Kamu bisa pilih kelas perawatan (kelas 1, 2, atau 3) dan membayar iurannya setiap bulan. Pendaftaran bisa dilakukan online melalui aplikasi Mobile JKN atau website BPJS Kesehatan, atau datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan.
Peserta Bukan Pekerja (BP): Kategori ini mencakup veteran, perintis kemerdekaan, pensiunan, dan lain-lain. Pengaturannya spesifik sesuai undang-undang.

Memilih segmen kepesertaan yang tepat penting banget biar kamu tetap punya jaminan kesehatan yang aktif dan bisa digunakan saat dibutuhkan. Jangan sampai status PBI sudah nonaktif tapi kamu belum mendaftar di segmen lain, nanti jaminan kesehatanmu jadi kosong.

Kesalahan Umum yang Perlu Dihindari¶

Saat mengurus penonaktifan PBI dengan surat pernyataan, ada beberapa kesalahan yang sering terjadi:

Data Tidak Akurat: Menulis NIK atau Nomor KK yang salah di surat pernyataan atau dokumen pendukung. Ini bisa bikin datamu nggak ditemukan di sistem.
Dokumen Tidak Lengkap: Tidak melampirkan semua dokumen pendukung yang diminta oleh Dinas Sosial.
Salah Alamat Pengajuan: Mengajukan surat pernyataan langsung ke kantor BPJS Kesehatan, padahal seharusnya ke Dinas Sosial.
Alasan Tidak Jelas atau Tidak Didukung Bukti: Menyebutkan alasan keluar tapi tidak melampirkan bukti pendukung yang relevan (misalnya, bilang sudah ditanggung perusahaan tapi tidak punya kartu BPJS PPU).
Tidak Follow Up: Setelah menyerahkan surat, dibiarkan begitu saja tanpa menanyakan status prosesnya.

Menghindari kesalahan-kesalahan ini akan sangat membantu kelancaran proses penonaktifan PBI kamu. Pastikan kamu teliti dalam setiap langkahnya.

Mengurus surat pernyataan keluar PBI dan proses penonaktifannya memang butuh sedikit usaha dan kesabaran. Tapi, ini adalah langkah yang benar dan formal untuk memperbarui status kepesertaan BPJS Kesehatanmu. Apapun alasannya, pastikan prosesnya dilakukan sesuai prosedur yang berlaku di daerahmu. Jangan lupa juga untuk segera mendaftar ke segmen kepesertaan BPJS lainnya jika kamu masih membutuhkan jaminan kesehatan.

Semoga panduan dan contoh surat ini bermanfaat buat kamu yang sedang mencari informasi tentang cara keluar dari kepesertaan PBI BPJS Kesehatan.

Pernahkah kamu atau orang di sekitarmu punya pengalaman mengurus surat pernyataan keluar PBI? Bagikan pengalamanmu di kolom komentar di bawah yuk, biar kita semua bisa belajar!

Tutorial Surat